Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet.
Wurde bereits Kurzzeit-/ Verhinderungspflege in Anspruch genommen?
Mit meiner Unterschrift stimme ich in der Nutzung und Verarbeitung meiner freiwillig erteilten Angaben im Hinblick auf eine weiterführende Bearbeitung der Heimplatzanfrage zu. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
Zuzahlungsbefreiung ?
Schwerbehindertenausweis?
Patientenverfügung?
Bestattungsvollmacht?
Vorsorgevollmacht?
Rechtliche Betreuung?
Ihr Hausarzt, Name, Telefon, Anschrift:
Gab es in der Vergangenheit Stürze?
Kann der Interessent stehen, gehen?
Der Gebrauch von Mobilitätshilfen wie Rollator, Rollstuhl erfolgt…?
Kann der Interessent Treppen steigen?
Wird Hilfe beim Drehen im Bett benötigt?
Bestehen Schlafstörungen?
Größe und Gewicht des Interessenten (ungefähr):
Gab es in den letzten 4 Wochen Verhaltensveränderungen?
Bestehen örtliche Orientierungsschwierigkeiten?
Bestehen persönl. Orientierungsschwierigkeiten?
Wie ist das überwiegende Verhalten?
Reaktion auf Nichtverstandenes?
Wie wird heute der Alltag gern verbracht?
Besteht eine Weglauftendenz?
Gibt es Verständigungsprobleme z.B. beim Hören, Sehen, Dialekt …?
Falls Sprachstörung vorhanden -wie ist eine Verständigung am besten möglich?
bei der Körperpflege, An-Auskleiden
beim Aufsuchen der Toilette
bei der Versorgung mit Inkontinenzmaterial
beim Essen, Trinken
Bestehen Schluckbeschwerden?
Muß eine Diät / Kostform eingehalten werden? Falls künstliche Ernährung nötig:
Falls Nahrungsmittelallergien? Welche:
Bitte 1 Woche vor Aufnahme Rückantwort per Fax an: 0871 – 92 33 9 15
Künftiger Bewohner: Name, Vorname
geb. am
3. Antikoagulanztherapie?
6. Schluckbeschwerden?
Welche Kostform oder bestimmte Diät?
7. Wie hoch soll die tägliche Mindest-Trinkmenge
